为什么“病人”越来越多

为什么“病人”越来越多

文/唐金陵

发于2019.12.23总第929期《中国新闻周刊》

减轻病人的痛苦，是医学介入的原始理由。到了20世纪，一切都变了。科学武装了医学：科学创造了机器，机器可以看到肉眼看不到的东西，扩展了医学可干预的疆域，为医学找到了一片可大有作为的全新的天地。从此，科学重新定义了疾病，也重塑了医学的实践模式。

防患于未然是医学的良好愿望，科技使它成为了可能。早发现、早治疗，自然就成了现代医学不证自明的信念；发现无症状的早期疾病，也就成了医学技术发展的主要推动力。在没有病痛时介入，成了医学新的使命。技术的进步，联合使用多种技术，或是降低诊断切点，都是更早发现无症状病人的有效方法。

例如，CT发现50%的吸烟者肺部存在可疑癌肿的结节，尸检发现70岁以上的男性中80%有微小的前列腺癌。在两小时血糖的标准上，再加上空腹血糖和糖化血红蛋白两个诊断指标，中国将会立即增加70%的糖尿病病人。高血压的诊断切点曾降低过5次，在中国人群每次降低都会增加约70%～80%的高血压病人。有症状的病人似乎只是冰山一角，而无症状的病人则是水下的冰山，发现和治疗无症状的早期病人是个广阔的天地。

几十年早发现早治疗的运动之后，诊治无症状的病人的确成了医疗服务巨大的组成部分。例如，1990~2017年间，中国甲状腺癌发病率快速升高，死亡率只略有增加，二者差别不断扩大，说明存在不断增加的过度诊断。2017年，甲状腺癌发病率已是死亡率的6倍，说明临床上6个甲状腺癌中4～5个都是无症状的。其他很多癌症都呈现类似的过度诊断的现象。

不过，中国甲状腺癌过度诊断的程度还远没有达到顶峰。过度诊断的极端情况曾发生在韩国。2011年，在韩国临床上100个甲状腺癌病人中大约99个都是无症状的。不过，虽然癌症的过度诊断在中国已经显现且呈继续增加的趋势，但在高血压、高血脂与糖尿病领域，过度诊断的形势似乎更加严峻。

我们的一项研究显示，仅仅由于降低“三高”的诊断切点，2002～2009年间中国就新增“三高”病例3.6亿。假设都给予2010年的平价药物治疗，仅治疗新增病例的药物总费用就高达2700亿元人民币，相当于2010年中国政府医疗卫生总投入的56%。如果中国采纳2017年美国再次降低的高血压诊断切点，中国将会再增近3亿多高血压病人。如果中国也采纳美国最新的糖尿病诊断标准，中国将会出现近4亿糖尿病前期“病人”。

在冠心病方面，中国著名心血管病专家胡大一教授曾指出，过去十年间心脏冠脉介入治疗在中国增加了4～5倍，这不可能单纯是发病率升高的结果，可见很多接受治疗的病人是检查发现的早期无症状的病人。但是，研究表明，介入治疗在无症状稳定型心绞痛病人中是无效的。

早发现的全部意义都在于后续干预措施的效果。如果没有有用的后续干预措施，对这部分病人的诊断就是徒劳的，就是过度诊断，对他们的治疗就是过度治疗。那么，疾病筛查的效果究竟如何呢？

以高血压为例，在中国一般高血压病人中，未来10年内约有5.6%的病人会发生心肌梗死或脑卒中，其余的病人不会发生。降压药能将这个风险降低30%，即在1万个受治的高血压病人中，最终只有168例病人会真正从治疗中受益，预防了心血管事件的发生。真正需要治疗和不需要治疗的比例为1:60。

体检是发现无症状疾病的常见途径之一。丹麦一项总结了16个随机对照试验的系统综述发现，体检既不能降低总死亡率，也不能降低癌症和心血管病的死亡风险。

大量证据说明，科学、金钱和医学的良好愿望有着复杂而又微妙的关系，是共同推动医学筛查进程的力量。我们总认为科学是中立的，其实它一直都受着金钱的影响。国际医学期刊《柳叶刀》的主编Richard Horton曾说：“认为科学曾有一段中立、自省、无私、放之四海而皆准的黄金时期，纯属胡扯。”美国约翰·霍普金斯医学院教授William Edelstein更直言不讳：“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里，科学正在被绑架着为市场狂奔。”

医学杂志的独立性也令人担忧。Richard Horton就指出：“杂志已沦落为药企漂白‘信息’的运作场。2009年，美国国会曾经对《脊柱病变和技术杂志》主编进行调查，发现他一个人仅从美敦力一家公司就收受了总计高达2000万美元的专利使用费和200万美元的顾问费。

医学指南也非金钱不入的地方。例如，美国糖尿病协会(ADA)近些年每年从有关企业接受了高达1800万~2700万美元的资助。2013~2017年间，在14个ADA指南专家中，7人接受了企业4万到680万美元不等的经济资助。医学指南中的利益冲突也可见一斑。

也许，这是为什么已故英国著名医学史家Roy Porter对现代医学充满了忧虑。他在《剑桥插图医学史》的开篇曾不无感叹地写道：“在西方世界，人们从来没有活的这么久，活的这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”

由此可见，医学检查的能力远远超过了它的医治能力。这就有两个问题值得我们思考：首先，如果病人的痛苦是医学干预的理由，对于没有症状的人群，医学是否应该介入？其次，发现和管理无症状的病人效果甚微且十分昂贵，医学是如何仓促登上筛查的战车而又欲罢不能？是现代医学需要反思的时候了。

(唐金陵，香港中文大学流行病学荣休教授，广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监、英国皇家公共卫生学院院士)

《中国新闻周刊》2019年第47期

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